衛計委：結節性甲狀腺腫等26個(gè)外科病種臨床路徑（縣級醫院版）
衛辦醫政發(fā)〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關(guān)工作安排，我部繼續推進(jìn)臨床路徑管理工作，在總結臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實(shí)際，組織有關(guān)專(zhuān)家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合并膽管炎、膽囊結石合并急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門(mén)靜脈高壓癥、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄癥、鎖骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關(guān)節骨折、腦挫裂傷、創(chuàng )傷性急性硬腦膜下血腫、創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個(gè)常見(jiàn)外科病種的臨床路徑?，F印發(fā)給你們，請各省級衛生行政部門(mén)結合當地醫療實(shí)際，在我部制定的臨床路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨床路徑并組織實(shí)施?？h級醫院開(kāi)展臨床路徑管理工作時(shí)應當參照本通知下發(fā)的縣級醫院版臨床路徑實(shí)施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發(fā)的臨床路徑（2009年-2012年版）實(shí)施。請及時(shí)總結臨床路徑管理工作經(jīng)驗，將有關(guān)情況反饋我部醫政司。
結節性甲狀腺腫臨床路徑
?。h級醫院2012年版）
一、結節性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程
?。ㄒ唬┻m用對象。
第一診斷為結節性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）
行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。
?。ǘ┰\斷依據。
根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）等。
1.病史：頸部腫物。
2.體格檢查：觸診發(fā)現腫物隨吞咽移動(dòng)。
3.實(shí)驗室檢查：甲狀腺功能。
4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。
5.鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。
?。ㄈ┲委煼桨傅倪x擇。
根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）等。
有以下情況時(shí)，應及時(shí)實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)：
1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；
2.胸骨后甲狀腺腫；
3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；
4.結節性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；
5.結節性甲狀腺腫疑有惡變。
?。ㄋ模藴首≡喝諡?le;10天。
?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結節性甲狀腺腫疾病編碼。
2.年齡≤70歲。
3.需要進(jìn)行手術(shù)治療。
4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
5.對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復雜的病例，不進(jìn)入路徑。
?。┬g(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。
1.必需的檢查項目：
?。?）血常規、尿常規；
?。?）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；
?。?）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
?。?）胸部X線(xiàn)平片與頸部X線(xiàn)片；
?。?）心電圖；
?。?）甲狀腺超聲檢查；
?。?）有聲音異常者，請耳鼻喉科會(huì )診了解聲帶情況。
2.根據患者病情可選擇：
?。?）氣管正側位片；
?。?）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血氣分析等；
?。?）甲狀腺CT檢查。
?。ㄆ撸╊A防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。原則上不使用抗菌藥物。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
?。?）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
?。?）對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
?。?）使用本藥前須進(jìn)行皮試。
2.預防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。
?。ò耍┦中g(shù)日為入院第3-4天。
1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。
2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。
3.手術(shù)內置物：根據術(shù)中情況決定是否切口引流。
4.病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。
?。ň牛┬g(shù)后住院恢復5-8天。
1.生命體征監測，切口冷敷，嚴密觀(guān)察有無(wú)出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行?？傤A防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。
3.術(shù)后必須復查甲狀腺功能、血常規。
?。ㄊ┏鲈簶藴?。
1.一般情況良好。
2.無(wú)引流管或引流管拔除。
3.可門(mén)診拆線(xiàn)，切口愈合良好。
?。ㄊ唬┳儺惣霸蚍治?。
1.因患者術(shù)后出現嚴重并發(fā)癥而延期出院。
2.術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉入相應路徑。
?。ㄊ﹨⒖假M用標準：3000-5000元。
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