殘留腎結石碎片絕非“臨床無(wú)意義”
2025-12-02 15:58
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：譚國斌
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 長(cháng)期以來(lái)，臨床上普遍將直徑≤4 mm的殘留碎片稱(chēng)為“臨床無(wú)意義殘留片段”），并將其納入“結石清除”的定義范疇。這種觀(guān)念似乎合乎邏輯：小碎片更易自行排出，引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險較低。然而，2021年Brain等人發(fā)表于《The Journal of Urology》的一項高質(zhì)量系統評價(jià)與薈萃分析徹底挑戰了這一傳統認知，其研究結果對我們的臨床決策具有深遠的警示意義。
在泌尿外科的日常工作中，腎結石治療后的“殘留碎片”是一個(gè)極為常見(jiàn)且常常被低估的問(wèn)題。無(wú)論是體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）還是輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URS），即便手術(shù)過(guò)程順利、患者術(shù)后無(wú)癥狀，影像學(xué)復查仍可能發(fā)現少量殘留結石。長(cháng)期以來(lái)，臨床上普遍將直徑≤4 mm的殘留碎片稱(chēng)為“臨床無(wú)意義殘留片段”（clinically insignificant residual fragments, CIRF），并將其納入“結石清除”的定義范疇。這種觀(guān)念似乎合乎邏輯：小碎片更易自行排出，引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險較低。然而，2021年Brain等人發(fā)表于《The Journal of Urology》的一項高質(zhì)量系統評價(jià)與薈萃分析徹底挑戰了這一傳統認知，其研究結果對我們的臨床決策具有深遠的警示意義[1]。作為泌尿外科醫生，我認為有必要深入解讀這篇文章，并將其核心發(fā)現轉化為臨床實(shí)踐中的具體行動(dòng)指南。
該研究[1]通過(guò)嚴格的PRISMA流程，系統檢索并篩選出18項符合標準的研究，共納入2,096名存在術(shù)后無(wú)癥狀殘留結石碎片的患者。這些研究涵蓋了ESWL、URS和PCNL三種主流治療方式，盡管不同研究在隨訪(fǎng)時(shí)間、影像學(xué)檢查手段、碎片大小定義及“疾病進(jìn)展”標準上存在顯著(zhù)異質(zhì)性，但作者團隊仍成功完成了三項關(guān)鍵結局指標的薈萃分析：再次干預率、自發(fā)排凈率和疾病進(jìn)展率。研究的核心發(fā)現[1]明確而有力：所謂“臨床無(wú)意義”的小碎片（≤4 mm）與大碎片（>4 mm）在疾病進(jìn)展風(fēng)險上并無(wú)統計學(xué)差異；盡管大碎片確實(shí)更可能需要再次干預，但仍有高達約20%的小碎片最終需要再次手術(shù)處理。這一數據徹底顛覆了“小碎片無(wú)需擔憂(yōu)”的慣性思維。
一、“臨床無(wú)意義”一詞應被徹底摒棄
“臨床無(wú)意義殘留片段”這一術(shù)語(yǔ)的廣泛使用，某種程度上為臨床醫生提供了心理上的“安全墊”，暗示著(zhù)治療目標并非必須完全清除所有結石物質(zhì)。然而，Brain等人的研究[1]以強有力的證據表明，這種區分是站不住腳的。薈萃分析顯示，在疾病進(jìn)展方面（如結石增大、出現癥狀、感染、腎功能受損等復合終點(diǎn)），≤4 mm與>4 mm碎片之間的優(yōu)勢比（OR）為0.06（95% CI -0.98~1.10），p值為0.91[1]，表明兩者在長(cháng)期疾病發(fā)展軌跡上并無(wú)本質(zhì)區別。換言之，一個(gè)3 mm的碎片和一個(gè)5 mm的碎片一樣，都可能成為未來(lái)癥狀復發(fā)、結石再生長(cháng)甚至腎功能損害的“種子”。文章中引用多項研究證實(shí)了這一點(diǎn)：例如，Chew等人[2]的多中心研究發(fā)現，URS術(shù)后>4 mm的碎片與更高的結石再生長(cháng)率、并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預需求顯著(zhù)相關(guān)；而Emmott等人[3]的研究則指出，每增加1 mm的碎片尺寸，結石相關(guān)事件的風(fēng)險就增加13%。更重要的是，即便是被粉碎至“粉塵”狀態(tài)的微小顆粒，Kang等人[4]的研究也發(fā)現其仍有疾病復發(fā)的風(fēng)險。這提示我們，任何殘留的結石物質(zhì)，無(wú)論多么微小，只要存在于腎內，就具備了作為成石核心（nidus）重新結晶生長(cháng)的潛在生物學(xué)基礎。因此，作者明確提出，“臨床無(wú)意義”這一術(shù)語(yǔ)應當被徹底廢棄，因為它嚴重誤導了患者和醫生對風(fēng)險的認知。
二、治療目標必須是真正的“無(wú)石狀態(tài)”
基于上述發(fā)現，該研究對我們的臨床實(shí)踐提出了最根本的挑戰：我們必須重新定義“治療成功”的標準。當前許多指南和文獻中仍將“無(wú)石或殘留≤4 mm”視為可接受的治療結局，但這顯然已不符合最新的循證醫學(xué)證據。該研究的數據清晰地顯示，隨著(zhù)時(shí)間推移，所有尺寸的殘留碎片都需要再次干預的比例都在持續上升。在隨訪(fǎng)超過(guò)50個(gè)月時(shí)，≤4 mm碎片的再次干預率從早期的19%攀升至22%，而>4 mm碎片的再次干預率則從22%激增至47%[1]。這意味著(zhù)，即使是最小的碎片，也有五分之一以上的患者在未來(lái)數年內會(huì )因癥狀復發(fā)或結石增大而需要再次接受侵入性治療。每一次重復干預不僅帶來(lái)直接的醫療成本和患者痛苦，還伴隨著(zhù)感染、出血、腎實(shí)質(zhì)損傷等額外風(fēng)險。從衛生經(jīng)濟學(xué)角度看，腎結石病的總成本中，相當大一部分源于對殘留碎片的后續處理和復發(fā)治療。因此，追求真正的“無(wú)石狀態(tài)”——即術(shù)后影像學(xué)（尤其是CT）確認無(wú)任何殘留碎片——應當成為我們所有結石手術(shù)的首要目標。這不僅是對患者負責，也是優(yōu)化醫療資源、降低總體疾病負擔的關(guān)鍵。
三、小碎片同樣需要密切隨訪(fǎng)與充分告知
當然，在實(shí)際臨床操作中，受結石位置、數量、解剖結構復雜性、患者全身狀況等多種因素限制，實(shí)現100%的完全清除率有時(shí)極具挑戰。當確實(shí)無(wú)法達到完全無(wú)石時(shí)，該研究的結果為我們提供了明確的后續管理策略。必須放棄對小碎片的“放任自流”態(tài)度。文中數據顯示，即使是≤4 mm的碎片，其累積疾病進(jìn)展率在50個(gè)月時(shí)也達到了47%，與大碎片的88%雖有差距，但仍是一個(gè)不容忽視的高風(fēng)險水平[1]。因此，對于所有存在殘留碎片的患者，無(wú)論大小，都應建立規范化的隨訪(fǎng)計劃。建議在術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行首次復查（首選非增強CT），之后根據碎片大小、位置、患者代謝狀況等因素制定個(gè)體化隨訪(fǎng)間隔（如每年一次）。隨訪(fǎng)內容應包括癥狀評估、影像學(xué)檢查（監測碎片是否增大或移動(dòng)）以及必要的代謝評估。
知情同意和患者教育至關(guān)重要。在術(shù)前溝通和術(shù)后隨訪(fǎng)中，醫生必須清晰、坦誠地告知患者殘留碎片的真實(shí)風(fēng)險。不能簡(jiǎn)單地說(shuō)“剩下一點(diǎn)小碎片沒(méi)關(guān)系，會(huì )自己排掉”。相反，應明確告知：“雖然目前沒(méi)有癥狀，但這些殘留的石頭碎片有可能在未來(lái)引起疼痛、感染，甚至需要再次手術(shù)取出。因此，我們需要定期復查，密切關(guān)注它們的變化?！?這種基于證據的風(fēng)險溝通，有助于建立醫患間的信任，提高患者的依從性，也能在問(wèn)題發(fā)生時(shí)避免不必要的醫療糾紛。
四、影像學(xué)評估的選擇至關(guān)重要
該研究還間接凸顯了影像學(xué)檢查方法在評估結石清除狀態(tài)中的決定性作用。文中提到，部分納入研究并未使用術(shù)后CT，而是依賴(lài)X線(xiàn)平片或超聲。眾所周知，這兩種方法對小結石、尤其是位于腎下盞或透X線(xiàn)的尿酸結石的檢出率遠低于CT。這意味著(zhù)，所謂的“無(wú)石狀態(tài)”或“≤4 mm殘留”可能只是由于檢查手段敏感度不足而造成的假象。真實(shí)情況很可能是存在更多、更大的未被發(fā)現的殘留碎片。主編評論中特別引用文獻強調，CT確定的結石清除率明顯低于其他影像學(xué)方法[1]。因此，為了準確評估手術(shù)效果、真實(shí)反映殘留風(fēng)險，術(shù)后復查應盡可能采用非增強CT（NCCT）。這是確保我們對患者風(fēng)險判斷準確的前提，也是實(shí)現精準醫療的基礎。如果因輻射或成本原因無(wú)法常規使用CT，至少應在高?；颊撸ㄈ鐝桶l(fā)性結石、孤立腎、移植腎等）中優(yōu)先考慮。
五、對未來(lái)研究與臨床路徑的啟示
該研究的局限性也為我們指明了未來(lái)的研究方向。作者坦言，現有研究多為回顧性病例系列，前瞻性隊列極少，且在關(guān)鍵變量定義上缺乏統一標準。這導致薈萃分析存在較高的異質(zhì)性和偏倚風(fēng)險。因此，迫切需要開(kāi)展大規模、多中心、前瞻性的隊列研究，采用標準化的定義（如將“疾病進(jìn)展”明確定義為結石增長(cháng)≥1 mm、新發(fā)癥狀需藥物干預、急診就診或需再次手術(shù)等），并長(cháng)期隨訪(fǎng)，以提供更精確的絕對風(fēng)險數據。研究呼吁將“結石篩查”（stone screening）作為常規。因為對于那些存在高鈣尿、低枸櫞酸尿、胱氨酸尿等代謝異常的“高危成石者”，殘留碎片在異常尿液環(huán)境中更易快速再生長(cháng)。結合人工智能技術(shù)，整合患者人口學(xué)、結石特征、遺傳背景、代謝數據等信息，構建個(gè)體化復發(fā)風(fēng)險預測模型，將是未來(lái)實(shí)現精準防治的重要途徑。
Brain等人[1]這篇系統評價(jià)不僅是一項學(xué)術(shù)成果，更是對臨床實(shí)踐的一次強力“糾偏”。它用扎實(shí)的數據證明，腎結石術(shù)后殘留的任何碎片，都不應被視為“臨床無(wú)意義”。我們的治療目標必須從“接近無(wú)石”轉向“真正無(wú)石”；對于不可避免的殘留，必須實(shí)施規范隨訪(fǎng)和充分告知；影像學(xué)評估必須選擇最敏感的方法。唯有如此，才能最大程度地減少患者的遠期并發(fā)癥和重復干預，真正實(shí)現以患者為中心的高質(zhì)量醫療服務(wù)。
參考文獻：
[1] Brain E, Geraghty RM, Lovegrove CE, Yang B, Somani BK. Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2021;206(3):526-538.
[2] Chew BH, Brotherhood HL, Sur RL, et al. Natural History, Complications and Re-Intervention Rates of Asymptomatic Residual Stone Fragments after Ureteroscopy: a Report from the EDGE Research Consortium. J Urol. 2016;195(4 Pt 1):982-986.
[3] Emmott AS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D, Chew BH. Complications, Re-Intervention Rates, and Natural History of Residual Stone Fragments After Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol. 2018;32(1):28-32.
[4] Kang M, Son H, Jeong H, Cho MC, Cho SY. Clearance rates of residual stone fragments and dusts after endoscopic lithotripsy procedures using a holmium laser: 2-year follow-up results. World J Urol. 2016;34(11):1591-1597.
該研究[1]通過(guò)嚴格的PRISMA流程，系統檢索并篩選出18項符合標準的研究，共納入2,096名存在術(shù)后無(wú)癥狀殘留結石碎片的患者。這些研究涵蓋了ESWL、URS和PCNL三種主流治療方式，盡管不同研究在隨訪(fǎng)時(shí)間、影像學(xué)檢查手段、碎片大小定義及“疾病進(jìn)展”標準上存在顯著(zhù)異質(zhì)性，但作者團隊仍成功完成了三項關(guān)鍵結局指標的薈萃分析：再次干預率、自發(fā)排凈率和疾病進(jìn)展率。研究的核心發(fā)現[1]明確而有力：所謂“臨床無(wú)意義”的小碎片（≤4 mm）與大碎片（>4 mm）在疾病進(jìn)展風(fēng)險上并無(wú)統計學(xué)差異；盡管大碎片確實(shí)更可能需要再次干預，但仍有高達約20%的小碎片最終需要再次手術(shù)處理。這一數據徹底顛覆了“小碎片無(wú)需擔憂(yōu)”的慣性思維。
一、“臨床無(wú)意義”一詞應被徹底摒棄
“臨床無(wú)意義殘留片段”這一術(shù)語(yǔ)的廣泛使用，某種程度上為臨床醫生提供了心理上的“安全墊”，暗示著(zhù)治療目標并非必須完全清除所有結石物質(zhì)。然而，Brain等人的研究[1]以強有力的證據表明，這種區分是站不住腳的。薈萃分析顯示，在疾病進(jìn)展方面（如結石增大、出現癥狀、感染、腎功能受損等復合終點(diǎn)），≤4 mm與>4 mm碎片之間的優(yōu)勢比（OR）為0.06（95% CI -0.98~1.10），p值為0.91[1]，表明兩者在長(cháng)期疾病發(fā)展軌跡上并無(wú)本質(zhì)區別。換言之，一個(gè)3 mm的碎片和一個(gè)5 mm的碎片一樣，都可能成為未來(lái)癥狀復發(fā)、結石再生長(cháng)甚至腎功能損害的“種子”。文章中引用多項研究證實(shí)了這一點(diǎn)：例如，Chew等人[2]的多中心研究發(fā)現，URS術(shù)后>4 mm的碎片與更高的結石再生長(cháng)率、并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預需求顯著(zhù)相關(guān)；而Emmott等人[3]的研究則指出，每增加1 mm的碎片尺寸，結石相關(guān)事件的風(fēng)險就增加13%。更重要的是，即便是被粉碎至“粉塵”狀態(tài)的微小顆粒，Kang等人[4]的研究也發(fā)現其仍有疾病復發(fā)的風(fēng)險。這提示我們，任何殘留的結石物質(zhì)，無(wú)論多么微小，只要存在于腎內，就具備了作為成石核心（nidus）重新結晶生長(cháng)的潛在生物學(xué)基礎。因此，作者明確提出，“臨床無(wú)意義”這一術(shù)語(yǔ)應當被徹底廢棄，因為它嚴重誤導了患者和醫生對風(fēng)險的認知。
二、治療目標必須是真正的“無(wú)石狀態(tài)”
基于上述發(fā)現，該研究對我們的臨床實(shí)踐提出了最根本的挑戰：我們必須重新定義“治療成功”的標準。當前許多指南和文獻中仍將“無(wú)石或殘留≤4 mm”視為可接受的治療結局，但這顯然已不符合最新的循證醫學(xué)證據。該研究的數據清晰地顯示，隨著(zhù)時(shí)間推移，所有尺寸的殘留碎片都需要再次干預的比例都在持續上升。在隨訪(fǎng)超過(guò)50個(gè)月時(shí)，≤4 mm碎片的再次干預率從早期的19%攀升至22%，而>4 mm碎片的再次干預率則從22%激增至47%[1]。這意味著(zhù)，即使是最小的碎片，也有五分之一以上的患者在未來(lái)數年內會(huì )因癥狀復發(fā)或結石增大而需要再次接受侵入性治療。每一次重復干預不僅帶來(lái)直接的醫療成本和患者痛苦，還伴隨著(zhù)感染、出血、腎實(shí)質(zhì)損傷等額外風(fēng)險。從衛生經(jīng)濟學(xué)角度看，腎結石病的總成本中，相當大一部分源于對殘留碎片的后續處理和復發(fā)治療。因此，追求真正的“無(wú)石狀態(tài)”——即術(shù)后影像學(xué)（尤其是CT）確認無(wú)任何殘留碎片——應當成為我們所有結石手術(shù)的首要目標。這不僅是對患者負責，也是優(yōu)化醫療資源、降低總體疾病負擔的關(guān)鍵。
三、小碎片同樣需要密切隨訪(fǎng)與充分告知
當然，在實(shí)際臨床操作中，受結石位置、數量、解剖結構復雜性、患者全身狀況等多種因素限制，實(shí)現100%的完全清除率有時(shí)極具挑戰。當確實(shí)無(wú)法達到完全無(wú)石時(shí)，該研究的結果為我們提供了明確的后續管理策略。必須放棄對小碎片的“放任自流”態(tài)度。文中數據顯示，即使是≤4 mm的碎片，其累積疾病進(jìn)展率在50個(gè)月時(shí)也達到了47%，與大碎片的88%雖有差距，但仍是一個(gè)不容忽視的高風(fēng)險水平[1]。因此，對于所有存在殘留碎片的患者，無(wú)論大小，都應建立規范化的隨訪(fǎng)計劃。建議在術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行首次復查（首選非增強CT），之后根據碎片大小、位置、患者代謝狀況等因素制定個(gè)體化隨訪(fǎng)間隔（如每年一次）。隨訪(fǎng)內容應包括癥狀評估、影像學(xué)檢查（監測碎片是否增大或移動(dòng)）以及必要的代謝評估。
知情同意和患者教育至關(guān)重要。在術(shù)前溝通和術(shù)后隨訪(fǎng)中，醫生必須清晰、坦誠地告知患者殘留碎片的真實(shí)風(fēng)險。不能簡(jiǎn)單地說(shuō)“剩下一點(diǎn)小碎片沒(méi)關(guān)系，會(huì )自己排掉”。相反，應明確告知：“雖然目前沒(méi)有癥狀，但這些殘留的石頭碎片有可能在未來(lái)引起疼痛、感染，甚至需要再次手術(shù)取出。因此，我們需要定期復查，密切關(guān)注它們的變化?！?這種基于證據的風(fēng)險溝通，有助于建立醫患間的信任，提高患者的依從性，也能在問(wèn)題發(fā)生時(shí)避免不必要的醫療糾紛。
四、影像學(xué)評估的選擇至關(guān)重要
該研究還間接凸顯了影像學(xué)檢查方法在評估結石清除狀態(tài)中的決定性作用。文中提到，部分納入研究并未使用術(shù)后CT，而是依賴(lài)X線(xiàn)平片或超聲。眾所周知，這兩種方法對小結石、尤其是位于腎下盞或透X線(xiàn)的尿酸結石的檢出率遠低于CT。這意味著(zhù)，所謂的“無(wú)石狀態(tài)”或“≤4 mm殘留”可能只是由于檢查手段敏感度不足而造成的假象。真實(shí)情況很可能是存在更多、更大的未被發(fā)現的殘留碎片。主編評論中特別引用文獻強調，CT確定的結石清除率明顯低于其他影像學(xué)方法[1]。因此，為了準確評估手術(shù)效果、真實(shí)反映殘留風(fēng)險，術(shù)后復查應盡可能采用非增強CT（NCCT）。這是確保我們對患者風(fēng)險判斷準確的前提，也是實(shí)現精準醫療的基礎。如果因輻射或成本原因無(wú)法常規使用CT，至少應在高?；颊撸ㄈ鐝桶l(fā)性結石、孤立腎、移植腎等）中優(yōu)先考慮。
五、對未來(lái)研究與臨床路徑的啟示
該研究的局限性也為我們指明了未來(lái)的研究方向。作者坦言，現有研究多為回顧性病例系列，前瞻性隊列極少，且在關(guān)鍵變量定義上缺乏統一標準。這導致薈萃分析存在較高的異質(zhì)性和偏倚風(fēng)險。因此，迫切需要開(kāi)展大規模、多中心、前瞻性的隊列研究，采用標準化的定義（如將“疾病進(jìn)展”明確定義為結石增長(cháng)≥1 mm、新發(fā)癥狀需藥物干預、急診就診或需再次手術(shù)等），并長(cháng)期隨訪(fǎng)，以提供更精確的絕對風(fēng)險數據。研究呼吁將“結石篩查”（stone screening）作為常規。因為對于那些存在高鈣尿、低枸櫞酸尿、胱氨酸尿等代謝異常的“高危成石者”，殘留碎片在異常尿液環(huán)境中更易快速再生長(cháng)。結合人工智能技術(shù)，整合患者人口學(xué)、結石特征、遺傳背景、代謝數據等信息，構建個(gè)體化復發(fā)風(fēng)險預測模型，將是未來(lái)實(shí)現精準防治的重要途徑。
Brain等人[1]這篇系統評價(jià)不僅是一項學(xué)術(shù)成果，更是對臨床實(shí)踐的一次強力“糾偏”。它用扎實(shí)的數據證明，腎結石術(shù)后殘留的任何碎片，都不應被視為“臨床無(wú)意義”。我們的治療目標必須從“接近無(wú)石”轉向“真正無(wú)石”；對于不可避免的殘留，必須實(shí)施規范隨訪(fǎng)和充分告知；影像學(xué)評估必須選擇最敏感的方法。唯有如此，才能最大程度地減少患者的遠期并發(fā)癥和重復干預，真正實(shí)現以患者為中心的高質(zhì)量醫療服務(wù)。
參考文獻：
[1] Brain E, Geraghty RM, Lovegrove CE, Yang B, Somani BK. Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2021;206(3):526-538.
[2] Chew BH, Brotherhood HL, Sur RL, et al. Natural History, Complications and Re-Intervention Rates of Asymptomatic Residual Stone Fragments after Ureteroscopy: a Report from the EDGE Research Consortium. J Urol. 2016;195(4 Pt 1):982-986.
[3] Emmott AS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D, Chew BH. Complications, Re-Intervention Rates, and Natural History of Residual Stone Fragments After Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol. 2018;32(1):28-32.
[4] Kang M, Son H, Jeong H, Cho MC, Cho SY. Clearance rates of residual stone fragments and dusts after endoscopic lithotripsy procedures using a holmium laser: 2-year follow-up results. World J Urol. 2016;34(11):1591-1597.
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